Progetto Legge 81-2014

Il Progetto si pone come obiettivo l’inserimento, all’interno della Comunità Terapeutica Psichiatrica di tipo B “Valchiusella”, di persone affette da disturbi mentali, autori di fatti che costituiscono reato, alle quali viene applicata dalla Magistratura la misura di sicurezza detentiva, ai sensi della Legge 81/2014.

La Comunità offre non solo interventi di contenimento ed assistenza, ma opera soprattutto con finalità terapeutiche e riabilitative con l’obiettivo primario di un recupero ottimale delle capacità residue degli ospiti e del raggiungimento da parte loro del miglior livello possibile di autonomia, di integrazione e di qualità di vita.

La Comunità si presenta quindi come luogo non detentivo o punitivo, in grado di accogliere anche persone in cura, autori di reato, giudicati non punibili per riconosciuta infermità mentale, totale o parziale, ma ritenuti socialmente pericolosi e quindi con una misura di sicurezza che ne limita la libertà. 

L’inserimento di questi pazienti, compatibilmente e nel rispetto delle dovute limitazioni alla libertà stabilite dalla misura di sicurezza detentiva, sarà quindi previsto (in numero non superiore a 10) all’interno di una struttura che già accoglie altra utenza proveniente dal territorio, per la quale sono previsti, nell’ambito del progetto di cura e riabilitazione, percorsi mirati ed individualizzati orientati ad un cambiamento possibile. 

Tutte le attività che concorrono a costruire la quotidianità dei pazienti, sono volte a garantire il miglioramento dello stato di salute e del grado di autonomia della persona, anche al fine della progressiva riduzione o superamento, laddove possibile, della pericolosità sociale. Essendo questo un concetto giuridico non può che essere inteso, da un punto di vista clinico, come una attenta e puntuale valutazione, che porta ad una stima dei fattori di rischio di agiti violenti riconosciuti dalla letteratura scientifica internazionale. 

Ad ogni ospite sono garantite l’assistenza sanitaria di base e l’assistenza sanitaria specialistica non psichiatrica eventualmente necessarie. 

Gli operatori dell’équipe multidisciplinare (medico psichiatra, psicologo, infermieri professionali, educatori e/o tecnici della riabilitazione, oss), opportunamente specializzati e formati per l’intervento in psichiatria forense assolveranno al compito di cura in una prospettiva di libertà, per favorire il miglioramento dello stato di salute e del grado di autonomia della persona.

Obiettivi

L’intervento residenziale prevede l’individuazione di programmi terapeutici e riabilitativi individualizzati, con l’obiettivo di curare e sostenere i pazienti con particolare attenzione alla loro condizione clinica, favorendo la promozione delle capacità e delle potenzialità, in un’ottica di deistituzionalizzazione graduale, di responsabilizzazione della persona e di un suo inserimento sociale.

L’obiettivo è rendere la persona protagonista del suo quotidiano: offrire tutti gli strumenti necessari affinchè la sua vita si inscriva in una nuova storia ed in orizzonti di senso, la sua pericolosità si riduca e la persona diventi una possibile risorsa per la comunità.

La permanenza in Comunità rappresenta quindi una nuova occasione, un punto dal quale ripartire, un insieme di opportunità di cambiamento per sperimentare nuovi ruoli e tutte le attività proposte oltre al loro significato specifico, sono orientate in questa direzione.

L’intervento educativo, nel contesto Comunità, non si pone come obiettivo quello di offrire risposte o soluzioni immediate ai problemi o ai bisogni delle persone, ma punta, piuttosto, a far sì che le persone si orientino a convertire i propri problemi in bisogni di cambiamento e diventino partecipi dei processi che possano permettere una crescita possibile attraverso modalità collaborative che traggono origine, senso e validità dalla relazione stessa.

La dimensione gruppale del contesto rappresenta, di per sé, un elemento fondamentale e delicato. I problemi posti dalla condivisione degli spazi (e soprattutto l’interpretazione che ciascuno ne dà), lo scambio di esperienze e di vissuti personali, il confronto con condizioni cliniche e tempi di recupero simili o diversi dai propri, impongono una costante attenzione e mediazione da parte degli operatori capaci di attivare ed alternare momenti di attenzione personale ed esclusiva a momenti di scambio in gruppo.

Strumenti

Il Progetto Terapeutico Riabilitativo Individuale, formulato e condiviso con il CSM di competenza territoriale

Il singolo progetto terapeutico-riabilitativo si compone di momenti strutturati e programmati, di attività quotidiane ed estemporanee. 
Ciascun progetto terapeutico-riabilitativo individualizzato viene proposto dai curanti all’interno della riunione d’équipe in modo da integrare ed armonizzare gli aspetti clinici, quelli terapeutico-riabilitativi e quelli organizzativi indispensabili alla sua realizzazione. Successivamente viene proposto e negoziato con il paziente che è tenuto a sottoscriverlo. Pertanto ciascun paziente, anche in funzione della natura stessa della permanenza nella Comunità, è chiamato a rispettare le indicazioni concordate e sottoscritte.

Il Piano Terapeutico e Riabilitativo Residenziale

Formulato dall’équipe multidisciplinare in accordo con il CSM referente, viene condiviso con l’ospite e, se possibile, con la famiglia, per la definizione degli specifici interventi diagnostici, terapeutici e riabilitativi offerti dalla Residenza (responsabilità, consenso, modalità di monitoraggio e verifica). 

Il Progetto Terapeutico Riabilitativo Individuale ed il Piano Terapeutico e Riabilitativo Residenziale concorrono a costruire la cartella del paziente, dove confluiscono sia la documentazione sanitaria (scale di valutazione, prescrizioni farmacologiche, referti, ecc.) sia quella giuridica.
A questo proposito la struttura predisporrà per ogni singolo paziente una apposita modulistica di valutazione/scheda dati del paziente contenente informazioni generali e demografiche, anamnesi medica e psichiatrica, informazioni giudiziarie di rilievo sanitario, rete familiare e sociale, contatti con il CSM di riferimento, Piano Terapeutico Riabilitativo Individuale.
Tale progetto viene attuato dagli operatori, nell’ambito di un programma complessivo e quotidiano di attività, all’interno e all’esterno della struttura. Per le attività esterne è prevista la necessaria e preventiva autorizzazione da parte della Autorità Giudiziaria competente per il singolo paziente. Il gruppo integrato (operatori del CSM ed operatori della struttura di riferimento sul caso) procede, dopo un periodo iniziale di osservazione di 1-2 mesi a stilare un programma di trattamento individualizzato che viene concordato e sottoscritto dall’utente e che contiene le attività specifiche, il lavoro e gli obiettivi del percorso.

Il gruppo integrato (operatori del CSM ed operatori della struttura di riferimento sul caso) procede, dopo un periodo iniziale di osservazione di 1-2 mesi a stilare un programma di trattamento individualizzato che viene concordato e sottoscritto dall’utente e che contiene le attività specifiche, il lavoro e gli obiettivi del percorso.

L'équipe di lavoro multidisciplinare competente, con particolare cura ed attenzione alla definizione dei compiti di ciascuna figura professionale ed all’individuazione condivisa di criteri per il monitoraggio e la valutazione periodici dei trattamenti terapeutico riabilitativi

Il lavoro dell’équipe è orientato a realizzare una professionalità collettiva che permetta lo sviluppo di una competenza progettuale comune ed un utilizzo ottimale delle risorse umane interagenti.
Il personale coinvolto seguirà un percorso formativo specifico sui temi della salute mentale che approfondisca in particolare aspetti giuridici e legislativi, nozioni di psichiatria forense, trattamenti terapeutici e riabilitativi, gestione della crisi e dei comportamenti a rischio.
La formazione sarà quindi completa e specifica rispetto all’ambito di intervento del servizio e non potrà che considerarsi permanente, per colmare eventuali lacune di sapere teorico e tecnico-metodologico, per mantenere costante l’aggiornamento professionale e per evitare il rischio di rendere sterile un lavoro, come questo della professione d’aiuto, che richiede costante rimotivazione per garantire continue energie creative ed investimenti emotivi sempre nuovi.
Oltre alla riunione settimanale organizzativa e progettuale, è previsto un incontro a cadenza mensile di supervisione a cura di un Counsellor esterno.
La supervisione è intesa come uno strumento fondamentale - in termini di relazione d’aiuto - in un contesto in cui sono inserite persone con disagio psichico e in cui l’operatore mette in causa la propria soggettività in una relazione che genera inevitabilmente conflitti, difficoltà, esitazioni e necessità di comprensione degli accadimenti.
La prevenzione delle crisi sarà effettuata attraverso la ricerca dell’alleanza terapeutica con il paziente, con l’impiego di tutte le modalità di relazione d’aiuto che derivano dalle singole esperienze e professionalità, dall’ascolto continuo dei bisogni e dall’inserimento nei programmi abilitativi della struttura.
Gli operatori saranno formati rispetto al favorire il processo di descalation degli agiti auto ed etero agressivi, di fuga, di aggressione a persone o cose. Saranno innanzitutto individuate tutte le vie per mettere la persona e tutti quelli (pazienti e operatori) che si trovano nella situazione in condizione di sicurezza e applicate tutte le modalità relazionali in grado di non incorrere nel rischio di simmetrie oppositive e di favorire la comprensione - se possibile - delle cause scatenanti la crisi.
In caso di gestione in emergenza, esaurite le possibilità di intervento degli operatori presenti, è prevista l’attivazione delle strutture dell’emergenza sanitarie e dell’ordine pubblico (118, accordo con l’SPDC dell’Ospedale di Ivrea, la Prefettura, la locale stazione dei Carabinieri).

I requisiti strutturali, procedurali e relazionali della struttura

Sono definiti in modo chiaro e presidiabile i perimetri interni ed esterni destinati ai pazienti o ad essi interdetti, al fine di evitare comportamenti auto ed etero aggressivi dei pazienti e proteggere il personale.
Le procedure di sicurezza si riferiscono ad un protocollo di azioni compreso e condiviso da tutti gli operatori, e sono relative alla sicurezza dei pazienti, dei visitatori, del personale ed alla gestione operativa di rischi ed eventi avversi.
Le procedure di sicurezza sono definite all’interno di un protocollo di procedure da applicare all’attività terapeutica all’interno della struttura ed alle attività giornaliere che non prevedono alcuna improvvisazione; questo per consentire agli operatori di stabilire e mantenere chiari confini e gestire in modo armonico i singoli percorsi riabilitativi. 
La sicurezza relazionale riveste un fattore strategico all’interno della Comunità dove il personale ed il paziente vivono gli uni per lavorare e gli altri per intraprendere un percorso di cura. L’attenzione del lavoro dell’équipe è quindi orientata a garantire questa sicurezza relazionale rispetto ai pazienti per prevenire ed evitare sentimenti di malessere e sfiducia nei confronti degli operatori e conseguentemente nella cura e nel trattamento che gli stessi forniscono.

I laboratori

I Laboratori sono pensati come luoghi di sperimentazione delle proprie competenze, talenti ed attitudini, mantenimento e sviluppo delle capacità cognitive, affettive e sociali.
Queste attività, previste con cadenza settimanale, sono rivolte ad un gruppo di 6-8 persone per volta, sono condotte da un consulente tecnico esterno all’équipe e prevedono la presenza di un educatore.

Teatro – Il Teatro si rivela da sempre un forte strumento terapeutico ed educativo capace di sviluppare o potenziare nei pazienti competenze cognitive, comportamentali e comunicative che la malattia spesso nega e nasconde, favorendo così una maggiore consapevolezza di sé ed il recupero di abilità da esprimere anche nel contesto sociale di vita quotidiana. In ambito psichiatrico il teatro può indurre l’espressione di un malessere sotto forma artistica, favorire la creazione di una sinergia di gruppo, passare concetti positivi attraverso il testo, permettere l’espressione di emozioni ed energie corporee bloccate in un contesto “protetto”.
Importante poi la possibilità di produrre semplici performance da presentare ad un pubblico adeguatamente individuato e finalizzare, a valorizzare un sano desiderio di protagonismo del paziente.

Redazione radiofonica – Progettazione e registrazione di un breve ‘pezzo’ che sarà trasmesso, all’interno del palinsesto settimanale, dalla locale stazione radiofonica XXXX.
Compito del gruppo-redazione è quello di cercare temi ed argomenti, anche attraverso l’utilizzo della rete, e ‘registrare’ in sequenza i diversi brani che andranno a comporre il ‘pezzo’. La ricerca degli argomenti e dei temi da trattare prevede la ri-attivazione di capacità, saperi, curiosità e stimoli intellettuali e culturali; il contesto radiofonico propone una esperienza che consente agli utenti una partecipazione diretta in qualità di protagonisti.

Ceramica – Questo laboratorio, ispirato anche dalla prossimità geografica con la città di Castellamonte famosa per la lavorazione della ceramica in ogni sua forma, si propone come un luogo privilegiato che attraverso l’esperienza plurisensoriale offre alle persone coinvolte la possibilità di prendersi cura di se stesse entrando in contatto con le proprie potenzialità espressive e comunicative, con la propria manualità in un processo incentrato sul fare e non sul prodotto finale.

Orto & Giardino – Lo spazio di vita quotidiana, esterno alla struttura, rappresenta un luogo che merita di essere vissuto e gestito con responsabilità ed entusiasmo. 
L’attività prevede la cura dell’orto e del giardino nelle sue varie fasi stagionali.
Attraverso l’interazione con il lavoro all’aria aperta, gli utenti hanno la possibilità di incrementare le proprie abilità e competenze, nel rispetto delle difficoltà e limitazioni funzionali soggettive al fine di promuovere risorse personali altrimenti depositate nella sfera socio assistenziale, nonchè di assistere al processo del ciclo vitale proprio di ortaggi, alberi da frutta e fiori, prendendosene cura e favorendolo in un percorso di auto responsabilizzazione emotiva.

Le attività proposte ad ogni singolo paziente saranno integrate ed armonizzate nel suo Progetto Terapeutico Riabilitativo Individuale, in modo che siano ben chiari gli obiettivi terapeutici, educativi e riabilitativi di ogni singola attività in relazione al percorso a lui dedicato.
Inoltre, la programmazione delle attività, laddove e per quanto possibile, verrà effettuata seguendo i desideri e le singole inclinazioni degli utenti.

Metodo

• Valutazioni multi professionali secondo precise procedure e strumenti definiti per ciascun ambito (clinico-sanitario, educativo, assistenziale) al fine di promuovere l’attuazione di interventi terapeutico riabilitativi basati su una valutazione affidabile e riproducibile delle condizioni cliniche, dei bisogni e delle risorse del singolo paziente;
• periodici incontri di valutazione, monitoraggio e verifica con i CSM invianti;
• approfondimenti e completamenti diagnostici;
• colloqui individuali, di valutazione, motivazionali, sostegno psicologico ed attivazione/conduzione di gruppi di auto-mutuo-aiuto;
• attività quotidiane strutturate e modulate in funzione delle caratteristiche e dei bisogni
  degli ospiti:
  • regolare assunzione della terapia farmacologia prescritta;
  • analisi ed individuazione dei fattori di rischio di agiti violenti del singolo paziente, anche attraverso l’evoluzione dell’insight sull’agito che ha portato all’internamento;
  • colloqui individuali ed almeno un incontro di gruppo settimanale a finalità psicoterapeutica con lo psicologo;
  • colloqui individuali ed almeno un incontro settimanale con lo psicologo, finalizzato a condividere le possibilità e le regole legate all’aspetto comunitario;
  • interventi di informazione e counseling per gli ospiti e per le famiglie degli ospiti;
  • interventi individuali e di gruppo finalizzati al miglioramento della cura del proprio ambiente di vita, dei propri indumenti, della partecipazione alla conduzione della struttura residenziale;
  • interventi individuali e di gruppo finalizzati al miglioramento della autonomia personale, delle competenze relazionali e sociali, della gestione del denaro;
  • interventi individuali e di gruppo finalizzati al miglioramento della compliance e della conoscenza degli effetti terapeutici e indesiderati dei farmaci psicotropi;
  • attività esterne alla struttura, individuali o di gruppo, ma sempre collocate all’interno del singolo Progetto Terapeutico Riabilitativo Individualizzato e previa autorizzazione da parte dell’Autorità Giudiziaria  competente, con singoli provvedimenti.
  • percorsi integrati con i servizi territoriali per favorire il reinserimento sociale e lavorativo della persona.

Bibliografia

• La riabilitazione psichiatrica - L. P. Liberman (1992)
• Programmazione educativa individualizzata - Gardner (1985)
• Il lavoro sociale di Comunità. Come costruire progetti partecipativi - A. Twelvetrees (2006)
• Caso criminologico e caso clinico - Dott.ssa V. La Via (Varese - 2010 - atti del Convegno)
• Progetto OPG-ISS: ”Caratteristiche cliniche dei pazienti ricoverati negli ospedali psichiatrici giudiziari: i risultati del progetto OPG-ISS” (Roma -2015 -atti del Convegno)
• “Valutazione diagnostica dei pazienti psichiatrici autori di reato: messa a punto di una metodologia standardizzata e riproducibile” (Istituto Superiore di sanità - Rapporti ISTISAN - Roma - 2014)
• Legge n. 81 30/05/2014 Il Rems della Regione Piemonte (La Stampa - 15/11/2015)